Назва замежнай установы 
Рэспублікі Беларусь

Заява

Прашу выдаць візу наступнай катэгорыі	
 аднаразовая	 двухразовая	 шматразовая	
 кароткачасовая (да 90 дзён)	 доўгачасовая (да 90 дзён на працягу года)	
________________________________________________________________________________ 
(прозвішча, імя замежнага грамадзяніна)
грамадзяніну(цы)_________________________________,     дакумент     для    выезду 
                                                                        (краіна грамадзянства)	
за мяжу №______________________, тэрмінам да									
	
для прыватнай паездкі ў Рэспубліку Беларусь тэрмінам на 				дзён	
	
у перыяд з									да									
Адрас знаходжання ў Беларусі:
	
Пра сябе паведамляю наступнае:
		
(прозвішча)	(імя)	
											
(імя па бацьку)	(дата нараджэння)	
	
(месца нараджэння)

	
(адрас месца пражывання ў Беларусі альбо (і) у замежнай краіне і нумар тэлефона)

пашпарт серыі			№								, выдадзены			

								______________________________________________,	
           (дата выдачы)					         (назва органа, які выдаў пашпарт)
ідэнтыфікацыйны нумар 													

Абавязуюся прыняць меры па афармленню іншаземцам рэгістрацыі, выезду з Рэспублікі Беларусь па сканчэнні вызначанага тэрміну знаходжання, а таксама ў выпадку дэпартацыі альбо высылкі іншаземца кампенсаваць у адпаведнасці з артыкулам 69 Закона Рэспублікі Беларусь ”Аб прававым становішчы замежных грамадзян і асоб без грамадзянства ў Рэспубліцы Беларусь” кошт дэпартацыі альбо высылкі. 

                                                             (дата)							               (подпіс)
(натарыяльнае сведчанне подпісу)